关于公开征求对《广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹试行办法》意见的通告

穗劳社通告〔2009〕3号

    为进一步完善本市多层次医疗保险制度体系，保障城镇居民基本医疗需求，广州市劳动和社会保障局根据《关于开展城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的指导意见》（粤劳社发〔2008〕18号）及《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》（穗府令〔2008〕第11号）有关精神，在广泛、深入调研和测算的基础上，拟定了《广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹试行办法》（征求意见稿，以下简称《办法》）。

现于2009年2月19日至2009年3月1日期间，公开征求社会各界对《办法》的意见。广大市民可通过登陆广州市劳动保障信息网（网址：http://www.gzlss.gov.cn）查阅《办法》的具体内容，并以信函、电子邮件等书面方式（请勿致电话）提出意见和建议。

通讯地址：广州市连新路43号（广州市劳动和社会保障局医疗保险处），邮编：510030

电子邮箱： [email protected]

广州市劳动和保障局

                    二○○九年二月十九日

广州市城镇基本医疗保险普通门诊

医疗费用统筹试行办法

（征求意见稿）

第一条  （目的依据）

为进一步减轻本市基本医疗保险参保人普通门诊医疗费用负担，根据《关于开展城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的指导意见》（粤劳社发〔2008〕18号）及《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》的有关规定，并结合本市实际，制定本办法。

第二条  （适用范围）

参加本市城镇职工基本医疗保险及城镇灵活就业人员医疗保险的人员，应当按本办法的有关规定参加基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹（以下简称“普通门诊统筹”）。

第三条  （基金的筹集）

基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹基金（以下简称“普通门诊统筹金”）按以下标准及办法筹集：

（一）参加本市城镇职工基本医疗保险的在职职工以本年度本人基本医疗保险月缴费基数、退休人员以上年度本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月1％的标准，从用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人医疗帐户资金中拨转。

（二）参加城镇灵活就业人员医疗保险的人员，以上年度本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月1％的标准，从其缴纳的基本医疗保险费中拨转。

（三）城镇职工基本医疗保险统筹基金和城镇灵活就业人员医疗保险统筹基金补助。

第四条  （享受待遇范围及起止时间）

普通门诊是指门诊特定项目及指定慢性病门诊以外的门、急诊就医。

享受城镇职工基本医疗保险或灵活就业人员医疗保险统筹待遇的人员，同时享受普通门诊统筹待遇；停止城镇职工基本医疗保险或灵活就业人员医疗保险统筹待遇的，同时停止普通门诊统筹待遇。

第五条（医疗统筹待遇）

参加普通门诊统筹的人员（以下统称“参保人”）按规定就医发生的普通门诊基本医疗费用，由普通门诊统筹金按以下规定支付：

（一）参加城镇职工基本医疗保险的人员，按社区卫生服务机构及指定基层医疗机构60%、其他医疗机构50%的比例支付；参加灵活就业人员医疗保险的人员，按社区卫生服务机构及指定基层医疗机构50%、其他医疗机构40%的比例支付。

（二）普通门诊统筹金最高支付限额为每人每月300元。每月最高支付限额当月有效，不滚存、不累计。

（三）参保人在患病住院治疗期间，不得同时享受普通门诊统筹待遇；参保人享受门诊特定项目、指定慢性病门诊医疗保险待遇的部分，不得重复享受普通门诊统筹待遇。

（四）办理长期异地就医的参保人，由普通门诊统筹金按每人每月60元的标准包干支付普通门诊统筹待遇。

第六条  （门诊统筹基金支付范围）

参保人就医发生的普通门诊基本医疗费用，应当符合本市基本医疗保险普通门诊统筹药品目录、诊疗项目目录范围及基本医疗保险的相关规定。具体范围由市劳动保障部门另行拟定，报省劳动保障部门审核后执行。

第七条 （就医管理）

参保人普通门诊就医按以下规定执行：

（一）参保人应当在本市社会保险定点医疗机构中，选择社区卫生服务机构（或指定基层医疗机构）及其他医疗机构各1家，作为其普通门诊就医的定点医疗机构（以下简称“门诊定点机构”）。门诊定点机构一经选定，在1个社会保险年度内原则上不予变更。但参保人在年度内发生户口迁移、居住地变化、工作单位流动或因门诊定点机构资格变化等情形，可到医疗保险经办机构办理变更手续。

参保人在指定的专科医疗机构进行相应专科门诊就医不受选点限制。具体指定专科医疗机构由市劳动保障部门另行公布。

（二）参保人到非选定的门诊定点机构或非指定的专科医疗机构就医发生的普通门诊基本医疗费用，门诊统筹金不予支付。

（三）门诊定点机构应当统一使用本市医疗保险专用门诊病历。

（四）门诊定点机构为参保人提供普通门诊医疗服务时，应当严格执行诊疗规范及本市基本医疗保险有关规定。

第八条（费用结算）

普通门诊基本医疗费用属于个人支付部分，由参保人使用个人医疗账户或现金支付；属于门诊统筹金支付部分，定点医疗机构先予记账，由医保经办机构与门诊定点机构按诊次平均限额进行月度结算，根据选定门诊定点机构的总人数，按人均限额进行年度清算。

第九条 （监督管理）

市劳动保障部门对门诊定点机构和参保人执行医疗保险政策及规定等情况进行不定期稽查或考核，并组织医药专家抽查参保人的普通门诊病历及其医疗费用明细，如发现违规行为，对门诊定点机构同期申报结算的全部门诊统筹费用，按违规基本医疗费用占抽查病例总基本医疗费用的比例扣除。

对参保人的违规行为，按本市医疗保险的有关规定处理。

第十条（标准调整）

普通门诊统筹的缴费标准或统筹待遇标准的调整，由市劳动保障部门会同财政、卫生部门根据基金的收支情况提出方案，报市人民政府批准后执行。

第十一条（基金管理）

普通门诊统筹金纳入本市医疗保险基金财政专户，与本市城镇职工基本医疗保险及城镇灵活就业人员医疗保险基金统筹使用，单独列账，统一管理，任何单位和个人不得挪作他用。

第十二条（城镇居民门诊保障）

参加本市城镇居民基本医疗保险的人员，其普通门诊医疗保障办法按《广州市城镇居民基本医疗保险试行办法》（穗府办〔2008〕22号）的有关规定执行。

第十三条（参照执行）

在实行医疗保险市级统筹之前，番禺区、花都区和县级市以及暂未纳入本市统筹管理的行业，参照本办法制定普通门诊医疗费用统筹办法，报市人民政府批准后施行。

第十四条（实施时间及有效期限）

本办法自2009年  月  日起施行，有效期5年。有效期届满前，根据有关法律法规及本办法执行情况进行评估修订。